Зобов'язання внаслідок заподіяння шкоди здоров'ю при наданні медичних послуг
Ухвалення ГК РФ визначило початок нової епохи цивільно-правових відносин у всіх сферах суспільного життя. Однак медицина залишилася, мабуть, єдиною областю, де норми нового цивільного законодавства все ще поступаються місцем застарілим відносин між лікарем і пацієнтом, коли хворий знаходиться в безправному, залежному від системи державної охорони здоров'я положенні. Така ситуація обумовлена відомим консерватизмом медичної галузі, відсутністю достатньої правозастосовчої практики, а також наявністю великої кількості спеціальних медико-юридичних питань, для вирішення яких потрібен досвід в області медичного права.
Як і в будь-якій сфері цивільно-правових відносин, в галузі медичного права зобов'язання внаслідок заподіяння шкоди - один з основних інститутів, форма цивільно-правової відповідальності.
Як відомо, чинне законодавство виділяє наступні умови настання деліктної відповідальності: наявність шкоди; протиправність діянь заподіювача шкоди; причинний зв'язок між протиправною поведінкою і шкодою; вина заподіювача шкоди (ст. 1064 ЦК).
Для правильної оцінки цих умов стосовно медичній практиці необхідно зупинитися на кожному з перерахованих понять.
Під шкодою здоров'ю, згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я Росії від 10 грудня 1996 № 407 "Про введення в практику правил виробництва судово-медичних експертиз" слід розуміти: 
тілесні ушкодження, тобто порушення анатомічної цілісності органів і тканин або їх фізіологічних функцій; захворювання або патологічні стани, що виникли в результаті впливу різних факторів зовнішнього середовища: механічних, фізичних, хімічних, біологічних, психічних,
Шкода, заподіяна ушкодженням здоров'я, крім чисто фізіологічних проявів має вельми широкий спектр і соціально-економічних наслідків. У зв'язку з цим важливо правильно оцінювати окремі складові цього поняття для їх подальшого відшкодування.
Шкода здоров'ю включає в себе два самостійних елемента: майновий збиток і моральну шкоду. При цьому обидва ці компонента можуть розглядатися як складові "шкоди здоров'ю" лише в тому випадку, якщо вони безпосередньо пов'язані з виниклим захворюванням або тілесним ушкодженням, викликаним певним фактором, що ушкоджує.
Наприклад, почуття болю в області шиї, осиплість голосу у пацієнта, який постраждав в результаті пошкодження поворотного нерва при операції з видалення зоба, є моральною шкодою, який однозначно входить в поняття "пошкодження здоров'я". У подібних випадках моральна шкода трактується як "вид майнової відповідальності для випадків заподіяння шкоди здоров'ю" (п. 35 постанови Пленуму Верховного Суду РФ від 28 квітня 1994 № 3 "Про судову практику у справах про відшкодування шкоди, заподіяної ушкодженням здоров'я").
Відносно шкоди здоров'ю пацієнта при наданні медичної допомоги слід зазначити, що він може бути як результатом прямого впливу, що ушкоджує медичних маніпуляцій (наприклад, пошкодження сечоводу при операції на матці), так і полягати в погіршенні вже наявного захворювання в результаті неналежної або несвоєчасної медичної допомоги ( наприклад, прогресування пухлинного захворювання внаслідок неправильної діагностики і несвоєчасної операції). Часткове або повне відновлення здоров'я громадянина до моменту судового розгляду не звільняє заподіювача шкоди від цивільно-правової відповідальності та зобов'язання з відшкодування шкоди.
Протиправність діянь заподіювача шкоди є другим необхідною умовою настання деліктної відповідальності, оскільки шкода, заподіяна правомірно, як правило, не підлягає відшкодуванню (п. 3 ст. 1064 ЦК).
Буквально "протиправність" означає порушення норми права, невідповідність результатів діяльності вимогам і дозволу, містяться в нормах права. Протиправне поведінка може виступати як в активній формі, тобто у вигляді дії, так і в пасивній - в вигляді бездіяльності. На відміну від кримінального в цивільному законодавстві не дається чіткого визначення протиправної поведінки, як не дається і переліку протиправних дій. Тому для оцінки протиправності (або правомірності) діянь відповідача допустимо застосування аналогії правових принципів, що містяться в інших галузях права.
Стосовно до суб'єктів, що надають медичні послуги, найбільш вдалими рекомендуються такі формулювання поняття "протиправності": вчинення діянь, що не відповідають повністю або частково офіційним вимогам, приписами, правилами; наявність нестачі медичної послуги, тобто її невідповідність стандарту, умовам договору або звичайно ставляться до якості.
Виходячи із запропонованих підходів, в судовому процесі не становить труднощів зіставити фактичні обставини справи з наявними офіційними вимогами, приписами, правилами, а також зі стандартом, умовами договору або звичайно ставляться до якості даної конкретної медичної послуги. Для цього достатньо запросити перерахований нормативний матеріал або поставити відповідні питання перед експертом.
Резюмуючи питання про протиправність як підставу відповідальності в медичній сфері, слід підкреслити, що вона виражається в наявності виробничих, конструктивних або інших недоліків, які є наслідком порушень існуючих вимог, що пред'являються до якості медичної допомоги. Протиправність може виражатися в тому числі і в наданні неповної чи недостовірної інформації про послугу або роботі (ст. 1095 ЦК).
Причинний зв'язок між протиправною дією (бездіяльністю) і шкодою є третьою обов'язковою умовою настання деліктної відповідальності і виражається в тому, що перше передує другому; перша породжує другу.
Невстановлення судом причинного зв'язку при вирішенні конкретної справи не дозволяє покласти на відповідача обов'язок по компенсації виниклого шкоди, іншими словами, "після того" - не завжди означає "внаслідок того".
Казус 1. Як приклад можна привести "медична справа", розглянуте районним судом м Пермі у вересні 1999 р Суть справи полягає в тому, що через десять днів після хірургічної операції, проведеної в одній з лікарень м Пермі, наступила смерть літнього хворого при явищах наростаючої інтоксикації і серцево-судинної недостатності. При патолого-анатомічному розтині була виявлена марлева серветка, залишена під час операції в черевній порожнині.
Оцінюючи цей випадок з правових позицій, слід вказати, що сам факт залишення марлевою серветки в черевній порожнині, звичайно, є порушенням приписів і правил проведення хірургічних операцій і не відповідає звичайно ставляться до якості хірургічної роботи. Однак в даному випадку причинний зв'язок між цим порушенням і смертю хворого встановлена не була, тому судом (в тому числі і з інших підстав) в позові було відмовлено.
Встановлення причинного зв'язку в медичному судовому процесі буває досить складним і, як правило, ставиться на дозвіл експертизи. У той же час в ряді випадків причинний зв'язок може бути встановлена і без допомоги експерта.
Казус 2. У міській лікарні у новонародженої дитини в результаті занадто тугого затягування бинтом лівої руки відбулося омертвіння 4 пальців з подальшою їх ампутацією. В даному випадку очевидність причинного зв'язку між діями працівників відповідача та шкодою дозволила вирішити питання про компенсацію моральної шкоди в найкоротші терміни.
Причинний зв'язок також може бути встановлена методом виключення ймовірних причин пошкодження здоров'я.
Вина заподіювача шкоди є за загальним правилом четвертим умовою настання деліктної відповідальності.
Цивільне законодавство на відміну від кримінального не має чіткого розмежування форм вини, але в той же час розрізняє грубу і просту необережність. Однак такий поділ має обмежене застосування і стосується, як правило, майнових відносин. У випадках заподіяння шкоди життю і здоров'ю цивільне право також виділяє різні форми вини, але лише по відношенню до потерпілого (ст. 1083 ГК; п. 23 названої постанови Пленуму Верховного Суду РФ від 28 квітня 1994). Отже, форма провини цивільного відповідача (наприклад, медичного закладу) не впливає на настання деліктної відповідальності. Однак ступінь провини повинна враховуватися судом при визначенні розміру компенсації моральної шкоди (п. 8 постанови Пленуму Верховного Суду РФ від 20 грудня 1994 № 10 "Деякі питання застосування законодавства про компенсацію моральної шкоди").
На відміну від кримінального в цивільному праві немає строгого визначення умислу і необережності. У ст. 401 ЦК міститься вказівка на обставини, що виключають провину особи, а саме вжиття вичерпних заходів для належного виконання зобов'язання при належному ступені дбайливості і обачності. Отже, вина цивільного відповідача виражається в такому відношенні особи до своїх дій, яке характеризується недотриманням вимог належної пильності, дбайливості, обачності.
Слід особливо підкреслити, що головною рисою доктрини деліктної відповідальності є принцип "генерального делікту" або "презумпції вини заподіювача шкоди". Якщо в кримінальному праві вина особи, яка вчинила злочин, що не передбачається і повинна бути доведена обвинувачем (презумпція невинності), то в цивільному праві вина особи, яка заподіяла шкоду або невиконаного зобов'язання, навпаки, спочатку передбачається (презюмується). Даний принцип випливає зі змісту ст. 401 ГК, де вказується, що відсутність вини доводиться особою, яка порушила зобов'язання.
Виходячи з цього принципу, з постраждалого знімається обов'язок доводити вину особи, яка заподіяла йому шкоду, хоча не виключається можливість надавати суду докази винності заподіювача шкоди. Потерпілий повинен довести тільки факт заподіяння йому шкоди певними діями (бездіяльністю) відповідача.
Такий стан цілком обгрунтовано закріплено законодавцем з метою захисту прав потерпілого, інакше в більшості випадків вони залишилися б порушеними - доведення суб'єктивного ставлення заподіювача шкоди до вчиненого ним діяння часто представляє для потерпілого великі труднощі, особливо в медичній сфері як надзвичайно специфічної сфери людської діяльності. З іншого боку, доведення правопорушником фактів, що виключають його провину, значно легше для медичної установи. Пацієнт не завжди в курсі всіх обставин справи, які в той же час добре відомі медичним працівникам. Маючи в своєму розпорядженні цими даними, відповідачу легше довести свою невинність, ніж потерпілому - його провину. Таким чином, правопорушник в цивільному праві вважається винним доти, поки він не доведе свою невинність.
Говорячи про вино в цивільному процесі, слід зазначити, що вона не в усіх випадках є обов'язковою умовою покладання деліктної відповідальності. У цивільному праві передбачено відшкодування шкоди та за відсутності вини заподіювача шкоди (п. 2 ст. 1064 ЦК). Існують винятки, коли відповідальність покладається і за випадкове (невинне) заподіяння шкоди. Так, відповідно до ст. +1095 ГК шкоду, заподіяну життю, здоров'ю або майну громадянина внаслідок будь-яких недоліків товару, роботи або послуги, відшкодовується виконавцем незалежно від його провини. Дана правова норма, як видається, безпосередньо стосується й правил відшкодування шкоди, завданої внаслідок недоліків медичних послуг.
Однак для компенсації моральної шкоди обов'язковим є наявність вини заподіювача шкоди (п. 3 названої постанови Пленуму Верховного Суду РФ від 20 грудня 1994 г.), за винятком трьох випадків, прямо передбачених законом, коли моральна шкода стягується незалежно від провини: шкода заподіяна життю або здоров'ю громадянина джерелом підвищеної небезпеки; шкода заподіяна громадянинові в результаті її незаконного засудження, незаконного застосування як запобіжного заходу взяття під варту або підписки про невиїзд, незаконного накладення адміністративного стягнення у вигляді арешту або виправних робіт; шкода заподіяна поширенням відомостей, що ганьблять честь, гідність та ділову репутацію.
Отже, стосовно до медичних послуг моральну шкоду компенсується незалежно від вини лише в разі, якщо дана медична послуга містить ознаки джерела підвищеної небезпеки. За інших обставин для компенсації моральної шкоди необхідно встановлення вини медичного закладу.
Згідно п. 17 постанови Пленуму Верховного Суду РФ від 28 квітня 1994 р джерелом підвищеної небезпеки слід визнати будь-яку діяльність, здійснення якої створює підвищену імовірність заподіяння шкоди через неможливість повного контролю за нею з боку людини, а також діяльність по використанню, транспортуванню, зберігання предметів, речовин та інших об'єктів виробничого, господарського чи іншого призначення, що володіють такими ж властивостями. Виходячи з цього, окремі види медичної діяльності за своїми ознаками повністю відповідають поняттю "джерело підвищеної небезпеки".
Казус 3. Під час проведення вакцинації проти кліщового енцефаліту в момент введення вакцини 12-річній дитині у хлопчика виникла важка реакція, яка проявилася повним паралічем нижньої половини отуловшца. Згодом було встановлено діагноз "вакцинальний мієліт на грудно-поперековому рівні", який вказує на прямий причинний зв'язок з проведеною вакцинацією.
За даними спеціальної медичної літератури, проведення вакцинації завжди містить підвищену небезпеку непередбачуваних, неконтрольованих ускладнень, пов'язаних з особливими властивостями вакцин, які проявляються ушкодженням здоров'я аж до летальних випадків. Щорічно в Російській федерації фіксуються тисячі різних ускладнень при проведенні вакцинації, включаючи смертельні випадки. Офіційна інструкція із застосування вакцини проти кліщового енцефаліту, що є нормативним матеріалом по вакцинації, містить великий перелік протипоказань до її використання. Отже, в ній також спочатку передбачається ймовірність неконтрольованих побічних ефектів.
Виходячи з викладеного, вакцинація проти кліщового енцефаліту повністю відповідає ознакам "джерела підвищеної небезпеки" як діяльність, здійснення якої створює підвищену імовірність заподіяння шкоди через неможливість повного контролю за нею з боку медичних працівників, а також як діяльність по використанню речовин (вакцин), що володіють такими ж властивостями.
Отже, моральну шкоду, заподіяну здоров'ю при проведенні такої вакцинації, підлягає компенсації незалежно від провини медичного закладу як шкоду, заподіяну діяльністю, що має всі ознаки джерела підвищеної небезпеки.
В судовому процесі при розгляді "медичних справ" наявність або відсутність вини відповідача встановлюється шляхом аналізу доказів, зібраних у справі, серед яких велике значення має медична експертиза. Слід враховувати, що для звільнення від відповідальності заподіювача шкоди необхідна наявність категоричних, однозначних, максимально обґрунтованих висновків про відсутність провини медичного закладу - тільки в цьому випадку цивільний відповідач не підлягає деліктної відповідальності. У всіх інших випадках вина заподіювача шкоди або особи, що не виконав зобов'язання, повинна вважатися встановленої, незалежно від того, чи є в матеріалах справи власне докази вини відповідача. В іншому випадку існує небезпека виникнення ситуації, коли потерпілий змушений збирати докази вини заподіювача шкоди (по аналогії з тією ситуацією, коли в кримінальному процесі сам обвинувачений часом змушений доводити свою невинність).
Таким чином, в цивільному праві діє принцип генерального делікту, згідно з яким заподіяння шкоди однією особою іншій само по собі спочатку визнається протиправним і винним, якщо не доведено протилежне, і тягне за собою обов'язок відшкодувати цю шкоду.
© 2001 р Е. Козьміних, директор
Пермського медичного правозахисного центру
юрист, кандидат медичних наук
Журнал "Відомості Верховної Ради" 2001, №2, с. 32-34.
На сайт ПРПЦ-ПГП 
