Калінінградців рекомендують звертатися в страхову медичну компанію для вирішення спірних ситуацій при отриманні медичної допомоги по ОМС - будь то перевищення термінів очікування послуги, невдоволення якістю лікування або зовсім відмова в наданні медичної допомоги з боку медорганізаціі. Всі ми знаємо одне з базових конституційних положень: «Кожен має право на охорону здоров'я та медичну допомогу». Сьогодні в реалізації цього права все більшу роль відіграють страхові медичні організації. Як здійснюється принцип основного закону РФ розповість директор Калінінградського філії страхової компанії «СОГАЗ-Мед» Дівакова Лариса Володимирівна.

- Лариса Володимирівна, хто допоможе захистити права застрахованих?

- Не секрет, що не всі пацієнти задоволені доступністю медичної допомоги та умовами її надання. Громадянам часом непросто розібратися в питаннях охорони здоров'я, але для цього є помічники - страхові медичні організації. Ми не тільки оформляємо поліси ОМС, а й захищаємо права пацієнтів на отримання якісної медичної допомоги у встановлені терміни. Наприклад, термін очікування прийому дільничного лікаря-терапевта не повинен перевищувати 24 годин з моменту звернення, лікаря-фахівця - 14 календарних днів. Лабораторні і більшість інструментальних досліджень повинні бути проведені в двотижневий термін. Для таких складних методів діагностики, як комп'ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ), а також для планової госпіталізації, граничний термін очікування не повинен перевищувати 30 календарних днів.

- Чи часто пацієнти стикаються з такими проблемами, які не можуть вирішити самостійно. Могли б навести приклад такого випадку?

- Кожен день ми стикаємося з безліччю звернень застрахованих. Нещодавно наша застрахована перебувала на лікуванні в медичній організації в зв'язку з гострими болями в поперековому відділі хребта. Лікарем було рекомендовано провести операцію з використанням металоконструкції. Дана конструкція була придбана застрахованої за рахунок власних коштів. Про те, що металоконструкція може бути надана безкоштовно, жінці стало відомо за результатами проведеної страховими представниками «СОГАЗ-Мед» експертизи. Наші фахівці надали необхідну допомогу для захисту прав застрахованої в судовому порядку. В результаті були стягнуті грошові кошти за придбання металоконструкції в розмірі 270 тис. Руб., Також за вимушену оплату медичних послуг - 280 тис. Рублів, крім цього, застрахованої була виплачена компенсація моральної шкоди в розмірі 300 тис. Руб.

- Розкажіть докладніше про страхові представників? Чим вони можуть допомогти?

- З 2016 року в системі ОМС РФ стартував загальнонаціональний проект по створенню інституту страхових представників. Влітку 2016 року розпочали роботу страхові представники 1 рівня. Це фахівці контакт-центру страхової медичної організації, що надають громадянам довідково-консультаційну інформацію за типовими питань. З січня 2017 року розпочалася діяльність страхових представників 2 рівня - фахівців страхових медичних організацій, діяльність яких спрямована на організацію інформування та супроводу застрахованих громадян при наданні їм медичної допомоги. C 1-січня 2018 року розпочали функціонувати страхові представників 3 рівня.

- Чим відрізняється діяльність страхових представників 3 рівня від 1-го і 2-го?

- Діяльність страхового представника 3 рівня суттєво відрізняється від роботи страхових представників 1-го і 2-го рівнів. Це співробітники, які пройшли спеціальне навчання, - експерти якості медичної допомоги, що супроводжують застрахованого на всіх етапах надання медичної допомоги. Вони беруть участь в оперативному вирішенні спірних ситуацій, що виникають безпосередньо в момент надання медичної допомоги застрахованим. При необхідності страхові представників 3 рівня проводять експертизу якості лікування і визначають, порушувалися права пацієнта чи ні. Без сумнівів, вони грають найважливішу роль в процесі захисту прав застрахованих громадян.

- Що входить в компетенцію страхового представника 3 рівня?

- У компетенції страхових представників 3 рівня входить: робота з письмовими зверненнями застрахованих громадян; аналіз своєчасності диспансерного спостереження, планових госпіталізацій і інших рекомендацій за результатами диспансеризації; проведення експертизи надання медичної допомоги; участь в оперативному вирішенні спірних ситуацій, що виникають в момент госпіталізації; здійснення індивідуального інформування громадян з метою запобігання погіршення стану здоров'я і формування прихильності до лікування.

Основна мета діяльності страхових представників 3 рівня - допомога і консультування застрахованих в найскладніших моментах, які потребують кваліфікованого втручання і постійного супроводу. Саме такий метод є основою для реалізації паціентооріентірованного підходу в роботі.

- Лариса Володимирівна, Ви могли б озвучити перші результати роботи страхових представників 3 рівня?

- Поки рано давати будь-які оцінки, однак варто відзначити, що загальна чисельність страхових представників 3 рівня в «СОГАЗ-Мед» на початок лютого 2018 роки вже склала понад 300 осіб. А кількість звернень тільки в січні 2018 року склало більше 1,8 тис. Ми відстежуємо динаміку звернень, і вже сьогодні ми відзначаємо, що їх кількість тільки збільшується.

- Страховий представник може впливати на пацієнта?

- Деякі пацієнти, на жаль, стикаються з формальним ставленням того чи іншого лікаря. Одним із завдань страхових представників 3 рівня є створення позитивного досвіду і подальшої мотивації громадян до проходження лікування. Таким чином, страховий представник грає швидше допоміжну роль в ході проходження лікування.

- Як зрозуміти, що права пацієнта порушуються? Коли звертатися до страхового представнику?

- Права застрахованого порушуються, якщо: у пацієнта вимагають грошові кошти за надання медичної допомоги в рамках програми ОМС; пацієнту пропонують придбати лікарські препарати, призначені лікарем під час лікування в цілодобовому стаціонарі або денному стаціонарі; порушуються умови надання медичної допомоги, в тому числі терміни очікування медичної допомоги, що надається в плановому порядку; пацієнтові відмовляють у наданні медичної допомоги в рамках ОМС.

Важливо запам'ятати. Якщо ви є застрахованим «СОГАЗ-Мед» і у вас виникли питання щодо якості медичної допомоги, ви можете звернутися до цілодобового контакт-центр «СОГАЗ-Мед» за телефоном 8-800-100-07-02 (дзвінок по Росії безкоштовний). Також ви можете отримати консультацію в онлайн-чаті, на сайті www.sogaz-med.ru або відвідавши один з офісів компанії.

Страхова компанія «СОГАЗ-Мед» здійснює діяльність з 1998 р Кількість застрахованих - понад 19 млн осіб. Регіональна мережа - більше 660 підрозділів в 40 суб'єктах РФ. «СОГАЗ-Мед» здійснює діяльність по ОМС: контролює якість обслуговування застрахованих при отриманні медичної допомоги в системі ОМС, забезпечує захист прав застрахованих громадян, відновлює порушені права громадян в досудовому і судовому порядку. У 2018 році рейтингове агентство «Експерт РА» підтвердило рейтинг надійності і якості послуг страхової компанії «СОГАЗ-Мед» на рівні «А ++» (найвищий по застосовуваної шкалою рівень надійності і якості послуг в рамках програми ОМС). Протягом вже декількох років «СОГАЗ-Мед» присвоюється цей високий рівень оцінки.