(Глава XIII. МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ У ФРАНЦІЇ)
Всі державні програми МС засновані на відшкодування однакових рівнів вартості лікування (лікувальні, хірургічні, фармакологічні витрати, витрати на госпіталізацію та ін.) У формі однакових виплат, які розраховуються на базі фінансової відповідальності фондів страхування здоров'я. В принципі, всі програми діють за системою внесків пацієнтів, які йдуть на погашення різниці між 100%, що підлягають виплаті за цими державними програмами, і рівнем відшкодування, пропонованим цими програмами. Ці різноманітні внески можуть бути зменшені або тимчасово відкладені у випадках обумовленого регулювання (наприклад, тривала госпіталізація, дороге лікування тривалого або унікального захворювання і т.д.).
Застраховані не беруть участь у витратах на медичну допомогу по 21 виду захворювань, які потребують додаткового та дорогого лікування. Члени страхових фондів також не приймають участь у витратах в разі госпіталізації на термін понад 30 днів. Безкоштовну медичну допомогу отримують інваліди та жертви транспортних пригод (58).
У той же час тільки загальна програма соціального страхування для зайнятих забезпечує покриття ризику тимчасової професійної непрацездатності та інвалідності. Тимчасова професійна непрацездатність дає право застрахованій на щорічні виплати. У разі інвалідності щорічна виплата вводиться, якщо професійна працездатність знижена більш ніж на 2/3. Розміри щоденних та щорічних виплат розраховуються виходячи з розміру заробітку, розрахункова величина якого, однак, має верхню межу. За існуючими правилами страхові програми для осіб вільних професій (що працюють на себе) (TNS і АМЕХ) не забезпечують виплат у разі тимчасової непрацездатності та часткової інвалідності, проте виплачують компенсацію при повній інвалідності.
Всеосяжна діяльність державних програм МС не означає, що приватний сектор не приймає участі в проведенні страхування. Навпаки, приватні кошти страхового забезпечення, засновані на свободі вибору і підігнані до індивідуальних запитів, вклали в останнє десятиліття позитивний внесок в досягнення французької системи охорони здоров'я. Державне і приватне медичне страхування у Франції, хоча і забезпечують різні потреби і працюють за різними правилами, існують, як і в більшості країн Європи, пліч-о-пліч (80, 84,98).
Система централізації фондів ОМС базується на єдиному страховому фонді. Ним керує центральний орган соціального страхування. Певні функції передаються місцевим відділенням, але в цілому вони діють в руслі задається зверху фінансової політики. Їх можливості залучення коштів лімітуються центральною організацією.
Кожен, хто працює застрахований в первинної касі за місцем проживання разом з іншими працюючими членами сім'ї. Якщо всі члени сім'ї працюють, то кожен з них страхується індивідуально.
Таким чином, членом лікарняної каси є кожен громадянин, якому присвоюється спеціальний реєстраційний номер і видається спеціальна карта, в яку записані імена утриманців і непрацюючих членів сім'ї. Якщо глава сім'ї працює, то непрацюючі члени сім'ї автоматично покриваються соціальним страхуванням.
Розподіл фінансів в системі обов'язкового МС довірено недержавним структурам - страховим лікарняним касам. Державні органи на підставі законів встановлюють розміри допомог і способи фінансування лікарняних кас. Страхові каси акумулюють внески з медичного страхування і виплачують у разі необхідності допомогу, яка компенсує витрати на медичну допомогу, або допомогу по інвалідності.
На чолі системи лікарняних кас стоїть Національна каса, функції якої в основному полягають у визначенні розмірів допомоги і внесків, в загальному контролі за діяльністю лікарняних кас, а також в контролі якості і вартості медичної допомоги. Далі по підпорядкованості слідують регіональні каси, які виробляють виплати по нещасних випадках і оплачують медичну допомогу, що надається лікарнями. Більше 2 тис. Кас працюють безпосередньо з населенням, відшкодовуючи громадянам витрати на амбулаторне лікування.
Отже, діє вертикальна система медичного страхування. Найбільша страхова організація охоплює понад 70% населення (національна каса страхування найманих працівників). Вона має 129 місцевих відділень, кожне з яких відповідає за страхування в певному регіоні. Вони не конкурують між собою. Місцеві відділення мають певну автономію, але в цілому підлягають адміністративному контролю центру (80).
Проте система МС тут досить ліберальна. На функціонування системи медичного обслуговування впливають досить значне число відомств і організацій. Це: 1) державні структури: міністерство охорони здоров'я, міністерство праці, міністерство соціального забезпечення, міністерство соціального страхування; 2) професійні об'єднання лікарів (союз ордена лікарів); 3) громадські об'єднання медичних працівників (профспілки лікарів і середнього медперсоналу), і ін.
"Медичне страхування"
© А.А. Миронов, А.М. Таранов, А.А. Чейда, 1994
© Російська академія наук, 1994.
| Зміст | Наступна сторінка>
Пошук страхової інформації
